Aanmelden

Wil je je aanmelden? Vul onderstaand formulier in dan nemen wij zo snel mogelijk contact met je op. Heb je vragen? Neem dan contact met ons op via onderstaand telefoonnummer. Alle communicatie word confidentieël en discreet behandeld. De verstrekte informatie wordt zonder expliciete toestemming van de eigenaar niet met derden gedeeld.

Laan van Meerdervoort 178
2517 BH Den Haag

+31 (0)70 8 875 874

info@pretinherstel.nl

Geopend ma t/m vr van 09:00 - 18:00.
Bezoek alleen op afspraak.

Wil je het hele formulier invullen anders kan de aanmelding niet in behandeling worden genomen.

geslacht

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Naam

Burger Service Nummer (BSN)

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

Geboorteplaats

Geboorteland

E-mail

Telefoonnummer vast

Telefoonnummer Mobiel

Straat

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Plaats

Door wie bent u doorverwezen?

Naam verwijzer

Behandeling

Cleandatum

Ontslagdatum kliniek

Verzenden